Форма заявления

                                                       В аттестационную комиссию 
                                                                               Министерства образования Пермского края
_________________________,
(фамилия, имя, отчество педагога)
__________________________,
(должность, полное наименование места работы)

ЗАЯВЛЕНИЕ.
	
Прошу аттестовать меня в __________ месяце 20__ года на __________________ квалификационную категорию по должности «___________________________».
В настоящее время имею ___________ квалификационную  категорию, срок ее действия до______....__________20___г.(или квалификационной категории не имею).
Основанием для аттестации на указанную в заявлении квалификационную категорию считаю следующие результаты работы, соответствующие требованиям, предъявляемым к __________________квалификационной категории: 
- участие в методической работе и распространении педагогического опыта:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
- проектная деятельность:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
- внеурочная деятельность:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
- результаты обучения и воспитания обучающихся, воспитанников:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
- использование здоровьесберегающих технологий:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
- работа с родителями:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________ 
	- иное:
________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________

Сообщаю о себе следующие сведения:
образование (какое образовательное учреждение профессионального образования окончил, полученная специальность и квалификация, год окончания)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
стаж педагогической работы (по специальности) ________ лет (           ), 
в данной должности ________ лет; в данном учреждении _______ лет.
Имею следующие награды, звания, ученую степень, ученое звание ________________________________________________________________________
Сведения о повышении квалификации (образовательное учреждение, которое проводило обучение, название курсов, количество часов, год прохождения курсов) 
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Аттестацию на заседании аттестационной комиссии прошу провести в моем присутствии (без моего присутствия) (нужное подчеркнуть).
С порядком аттестации педагогических работников государственных и муниципальных образовательных учреждений ознакомлен(а).

"__" _____________ 20__ г.                                                   Подпись ___________

Телефон  сл. ___________

Примечания: 
1.	Номер телефона указывается с кодом города.
2.	Лишняя информация, представленная в качестве вспомогательной  в скобках, может быть удалена из текста заявления при его оформлении.